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| 山行目的 | 雪山を楽しむ | 行動予定
（自由記述） | 1月7日5:00安曇野市宮城
9:00中房温泉
13:00合戦小屋
15:00燕山荘
1月8日7:00燕山荘
8:00燕岳
9:00燕山荘
11:00合戦小屋
13:00中房温泉
16:00安曇野市宮城
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時、中止 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, ポール |
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