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| 山行目的 | ピークハントと写真撮影 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 登山口 - 06:09 鳥居 - 06:36 富士見平 - 07:12 石割神社 - 07:37 石割山 - 08:09 平尾山 - 08:31 大窪山 - 08:53 大平山 - 09:19 飯森山 - 09:56 大平山 - 10:15 大窪山 - 10:40 平尾山 - 11:16 登山口 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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