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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 10:00 乾徳山登山口 - 10:25 乾徳山登山口 - 12:05 国師ヶ原十字路 - 12:51 扇平 - 13:51 乾徳山 14:21 - 15:01 扇平 - 15:46 車道出合 - 16:56 徳和峠 - 17:11 乾徳山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天候不良のばあい中止 | | 食事 | 各自行動食（１日分） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, 手袋, 合羽, 折りたたみ傘, 帽子, 靴, ザック, 食事（1回分）, 行動食, 水0.5ℓ, 飲料1.5ℓ, 地図, スマホ, 予備電池, 笛, ファーストエイドキット, ヘッデン, ティッシュ, 保険証, サングラス, タオル, カメラ, 携帯トイレ, ごみ袋 |
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