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| 集合場所・時間 | 08:00 中根平登山口（人形堂の祠） | 行動予定
（自由記述） | 08:00 中根平登山口（人形堂の祠） - 08:50 1207m地点 - 09:30 1394m地点 - 10:10 宮屋敷跡 - 11:00 梯子坂乗越 - 11:20 1718m地点 - 11:35 梯子坂乗越 - 12:05 1760m地点 - 12:25 梯子坂乗越 - 13:05 宮屋敷跡 - 13:30 1394m地点 - 13:55 1207m地点 - 14:30 中根平登山口（人形堂の祠） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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