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| 山行目的 | 富士山撮影 | | 集合場所・時間 | ドライブイン黒駒 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 藤の木 - 09:00 旧御坂みち - 10:23 旧御坂峠 - 11:33 黒岳 - 12:16 旧御坂峠 - 13:04 旧御坂みち - 13:41 藤の木 | | 食事 | 軽食、水3L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 保険証, 携帯, サングラス | | 共同装備品 | 防寒着, 予備電池, ストック |
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