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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 山頂駅 - 09:30 五辻 - 10:00 2311m地点 - 10:15 2376m地点 - 10:18 茶臼山 10:28 - 10:30 2376m地点 - 10:40 2311m地点 - 11:10 縞枯山 11:20 - 11:50 雨池峠 12:10 - 12:30 山頂駅 | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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