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| 山行目的 | 沢トレ | 行動予定
（自由記述） | 08:00 スタート地点 - 17:00 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート３ルート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, シュリンゲ１２０ｃｍ１, シュリンゲ６０ｃｍ１, 環付カラビナ１, カラビナ１, ヘルメット, ヌンチャク３, ディート３０入り虫よけ, ８ｍｍ×３０ｍ, チェーンアイゼン | | 共同装備品 | ８mm×３０ｍ |
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