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| 山行目的 | トレーニング山行 | | 集合場所・時間 | さわらびの湯 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 さわらびの湯バス停 - 06:18 金比羅神社奥ノ院 - 06:46 中登坂 - 07:10 大ヨケノ頭 - 07:42 藤棚山 - 08:14 展望台 - 09:02 橋小屋ノ頭 - 09:26 タタラノ頭 - 09:50 有間峠 - 10:38 1343m地点 - 10:42 日向沢ノ峰 - 11:54 長尾ノ丸 - 12:26 槇ノ尾山 - 12:42 棒ノ嶺（棒ノ折山） - 12:50 権次入峠 - 13:02 岩茸石 - 14:10 さわらびの湯バス停 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 防寒着, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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