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| 集合場所・時間 | 06:30 オグニほたかスキー場大駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 大駐車場 - 08:55 1783m地点 - 09:25 前武尊 - 10:55 中ノ岳 - 11:30 武尊山（沖武尊） - 12:00 中ノ岳 - 13:20 高山平 - 13:40 1638m地点 - 14:10 1507m地点 - 14:25 ほたか牧場キャンプ場 - 14:35 駐車場 - 15:15 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン山行に変更 | | 食事 | 昼食、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト |
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