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| 山行目的 | 脚ならしハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅（札幌市北区）4:30
| 行動予定
（自由記述） | 07:20 十勝岳温泉 - 07:50 三段山分岐 - 08:10 安政火口分岐 08:20 - 08:50 上ホロ分岐 09:00 - 10:30 富良野岳分岐 10:40 - 11:30 富良野岳 11:50 - 12:15 富良野岳分岐 - 13:15 上ホロ分岐 - 13:30 安政火口分岐 13:40 - 13:53 三段山分岐 - 14:09 十勝岳温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は中止 | | 注意箇所・注意点 | 枯れ沢の渡渉、ガレ場、浮石に注意 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト | | その他 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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