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| 山行目的 | 雪山テント泊 | | 集合場所・時間 | 青い森アリーナ駐車場8:00 | 行動予定
（自由記述） | アリーナ8:00−
28日 08:00新青森県総合運動公園駐車場−14:00標高650mピーク（テント設営後標高680mピーク往復）
29日 テント撤収後、下山 12:00新青森県総合運動公園駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 着替え, 靴, ザック, スコップ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 時計, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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