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| 山行目的 | アルパインクライミング | | 集合場所・時間 | 17:18佐久平駅 | 行動予定
（自由記述） | ミドリ池入口 05:00 しらびそ小屋 07:30 -一般道からの分岐8:00-取り付き09:30-出入りできる柵12:30-稲子岳山頂13:00-ミドリ池入口15:30
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング | | 共同装備品 | 山崎：8.6シングルロープ, カム, ツエルト<br />須崎：ヌンチャク5, ツエルト, 救急セット<br />坂野：アルパインヌンチャク5, アッセンダー, 240スリング |
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