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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 菅平牧場管理場駐車場 - 09:59 里宮分岐 10:09 - 10:28 中四阿 - 11:15 分岐 11:25 - 11:43 四阿山 12:03 - 12:08 四阿山三角点 - 12:15 四阿山 - 12:27 分岐 - 13:37 根子岳 13:57 - 14:57 展望台 - 15:18 菅平牧場管理場駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 天候急変時には周回せず戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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