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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 10:00 山頂公園 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 山頂公園 - 10:26 宮様コース分岐 - 11:06 1521m地点 - 11:21 赤倉岳 - 11:36 井戸岳 - 11:51 大岳避難小屋 12:21 - 12:51 大岳 13:01 - 13:41 小岳分岐 - 13:46 水場 - 14:46 酸ヶ湯温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の際は、自然探求路散策。または撤退。奥入瀬渓流散策。
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ファーストエイドキット |
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