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| 山行目的 | 無雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | ホテル千畳敷で一泊 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 千畳敷 - 09:20 2657m地点 - 10:00 宝剣山荘 - 10:15 2886m地点 - 10:30 中岳 - 10:40 駒ヶ岳頂上山荘 - 11:00 木曽駒ヶ岳 - 11:09 頂上木曽小屋 - 11:24 駒ヶ岳頂上山荘 - 11:39 中岳 - 11:49 2886m地点 - 11:59 宝剣山荘 - 12:29 2657m地点 - 12:49 千畳敷 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時登山中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, ヘルメット, 携帯トイレ |
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