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| 集合場所・時間 | 茅野駅10:20バス乗車 | 行動予定
（自由記述） | 美濃戸口ー北沢ー赤岳鉱泉ー大同心基部ー小同心クラック取付きー横岳奥の院ー地蔵尾根ー行者小屋ー赤岳鉱泉ー北沢ー美濃戸口 | | 緊急時の対応・ルート | 硫黄岳経由で下山、又は大同心稜を下山も有り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット, ハーネス, ギアラック, クライミングシューズ, 支点セット, クイックドロー(2), アルパインクイックドロー60(2), アルパインクイックドロー120(1), スリング60(1), スリング120(1)フリクションコード(2), ビレイデバイス, PAS, トランシーバ, 飲料, 行動食, ゼリー | | 共同装備品 | ハーフロープ50mx2 |
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