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| 山行目的 | スノーシュー体験 | | 集合場所・時間 | 9：00アサマ2000スキー場第３駐車場向かい側のＪＲバス停にて高峰温泉スタッフの方と待ち合わせ | 行動予定
（自由記述） | 1月28日（土）
09:20 アサマ2000スキー場 - 11:40 トーミの頭 - 12:10 黒斑山 12:40 - 13:00 トーミの頭 - 14:10 1985m地点 - 14:30 アサマ200015:15 - 雪上車にて-15:30 高峰温泉（1泊）
1月29日（日）
10:00 高峰温泉 - 10:50 粒ケ平 - 11:30 高峯山11：40 -12：30高峰温泉-雪上車にて-アサマ2000スキー場駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 黒斑山は避難小屋もしくは撤退。
高峯山は撤退して高峰温泉もしくはスキー場へ下山 | | 注意箇所・注意点 | 黒斑山山頂到着時、時間に余裕がある場合は蛇骨岳ピストンへ行くかも | | 食事 | 28日（土）
朝食は集合前に各自済ませてください。昼食各自持参。夕食高峰温泉にて
29日（日）
朝食高峰温泉にて。昼食は高峯山ピストン後に高峰温泉にて摂る予定（要前日予約） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス経由にて長野県警 | | その他 | 土曜日、悪天候の場合はルート変更の可能性有 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, サングラス, ゴーグル, ストック, 常備薬, タオル | | 共同装備品 | コンパス, 計画書, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, ツェルト, カメラ |
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