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| 集合場所・時間 | 08:00 栂池自然園 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 栂池自然園 - 09:44 天狗原 - 12:20 白馬大池 - 14:56 小蓮華山 - 16:53 白馬大池（1泊）
08:00 白馬大池 - 09:57 天狗原 - 11:15 栂池自然園 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, コンパス, 筆記具, ライター, ナイフ, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, サングラス, GPS, エマージェンシーシート(1), 水１リットル(1), 高度計, テント, シェラフ, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル, 非常用シェルター(1) |
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