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| 山行目的 | 散策 | | 集合場所・時間 | 5：00須坂市役所P
| 行動予定
（自由記述） | 08:30 栂池自然園駅 - 08:40 ビジターセンター 08:50 - 09:11 楠川 - 09:58 浮島湿原 10:18 - 10:56 楠川 - 11:13 ビジターセンター | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す。 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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