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| 山行目的 | 300名山 | | 集合場所・時間 | ７月15日(土)山麓避難小屋泊り | 行動予定
（自由記述） | 06:00 南木曽岳登山口 - 07:00 金時岩 - 08:50 南木曽岳 09:20 - 09:30 南木曽岳避難小屋 - 09:50 摩利支天 - 11:00 金時岩 - 11:30 南木曽岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 風雨が強い場合は、山行を中止する
| | 食事 | 一日分の行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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