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| 山行目的 | 日帰りハイキング | 行動予定
（自由記述） | 06:45 笹子駅 - 07:15 吉久保入口 - 08:45 道証地蔵 - 10:30 1265m地点 - 11:30 1431m地点 - 11:52 1517m地点 - 12:22 滝子山 12:52 - 13:45 檜平 - 14:30 1094m地点 - 14:52 水場 - 15:37 林道終点 - 16:00 藤沢 - 16:30 初狩駅 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 昼ご飯, 非常食, 飲料, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, ツェルト, ストック |
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