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| 集合場所・時間 | 第一展望台(546m) | 行動予定
（自由記述） | 10:00 第1展望台 - 11:20 摩周湖峰三角点 - 12:08 西別岳分岐 - 13:03 摩周岳 - 13:39 西別岳分岐 - 14:28 摩周湖峰三角点 - 15:36 第1展望台 | | 緊急時の対応・ルート | 西別岳方向は天候により省略 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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