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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 06:00 観音平 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 観音平 - 07:00 雲海展望台 07:10 - 08:00 押手川 08:10 - 09:35 編笠山 09:55 - 10:15 青年小屋 10:25 - 11:20 押手川 - 12:00 雲海展望台 - 12:45 観音平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック | | 装備備考 | 西岳縦走予定だったが、雲がかかり風も強かったため編笠山⇒青年小屋（昼食）ののち下山した |
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