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| 山行目的 | 仲間とハイキング | | 集合場所・時間 | ９：００平谷登山口
| 行動予定
（自由記述） | 09:30 奥平谷キャンプ場 - 11:36 経ヶ岳・中山越分岐 11:46 - 12:08 経ヶ岳 13:08 - 13:21 経ヶ岳・中山越分岐 13:31 - 14:46 奥平谷キャンプ場 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートは特に無し、悪天候の場合はリーダー判断で参加者の意見を聞いて最終的な動向を決定する。 | | 注意箇所・注意点 | 中山越分岐から若干鎖場があるので三点指示を基本に注意しながら登る
| | 食事 | 食事は行動食と非常食を一食分を各々準備する。
熱中症対策として、こまめな水分補給と、塩分をとる | | 計画書の提出先・場所 | コンパスアプリ（県警や自治体と連携）を使って登山計画書を提出及び山の会AHCの緊急連絡先へ届ける |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック(1), ザックカバー(1), 登山靴(1), ストック(1), 地図・コンパス(1), 帽子(1), 手袋(1), スパッツ(1), 雨具(1), ロールペーパー(1), 携帯、予備電池を含む(1), 筆記用具(1), 新聞紙(1), 山専ボトル(1), ヘッドランプ、予備電池を含む(1), ナイフ(1), ビニール袋(1), 健康保険証(1), 労山会員証(1), 非常食(1) | | 共同装備品 | トランシーバー一式, 医薬品一式 |
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