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| 集合場所・時間 | 金剛山登山口駐車場。 | 行動予定
（自由記述） | 金剛登山口バス停 09:10 - 09:10 黒栂谷道分岐 - 10:10 五合目（千早本道） 10:25 - 11:00 九合目（千早本道） - 11:10 山頂広場 11:40 - 11:50 金剛山 11:55 - 12:05 山頂広場 12:30 - 12:55 五合目（千早本道） - 12:55 黒栂谷道分岐 - 12:55 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 危険個所なし。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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