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| 山行目的 | 久しぶりの山友との山行 | | 集合場所・時間 | 茅野駅集合 駐車の後バスで移動
行き：茅野駅10:25→渋の湯11:22
帰り：渋の湯14:55→茅野駅15:52 | 行動予定
（自由記述） | 11:30 渋の湯 - 12:42 2122m地点 - 13:18 2201m地点 - 14:30 黒百合平（1泊）
08:00 黒百合平 - 08:06 中山峠 - 09:42 東天狗 09:52 - 10:52 中山峠 - 10:58 黒百合平 11:08 - 12:02 2201m地点 - 12:26 2122m地点 12:36 - 13:24 渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天で身動きが取れない時、
行動時間が1時間以上遅れる時は撤退する | | 食事 | 1日目：昼（行動食）夜（小屋食）
2日目：朝（小屋色）昼（行動食 山行中は軽く済ませて下界で食べてもよし） | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, 携帯電話, 計画書, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食, 登山靴, 手袋, 予備の手袋, 帽子, 日焼け止め, サングラス（ゴーグル）, スパッツ, 入浴セット, 医薬品, アイゼン, ピッケル, ゴーグル, 目出し帽 |
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