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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 07:00 折立 - 09:00 1866m地点 - 10:30 五光岩ベンチ - 12:00 太郎平小屋 - 12:15 太郎山 - 12:25 太郎平小屋（1泊）
07:00 太郎平小屋 - 07:20 薬師峠 - 08:00 2476m地点 - 09:10 薬師岳山荘 - 10:10 薬師岳 - 10:50 薬師岳山荘 - 11:40 2476m地点 - 12:10 薬師峠 - 12:30 太郎平小屋（2泊）
07:00 太郎平小屋 - 08:00 五光岩ベンチ - 09:00 1866m地点 - 10:10 折立 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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