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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 09:00 あずまや温泉 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 あずまや温泉 - 10:40 1841m地点 - 12:10 2212m地点 - 12:25 2279m地点 - 12:45 2328m地点 - 13:00 2279m地点 - 13:10 2212m地点 - 14:09 里宮 - 14:14 1841m地点 - 15:14 あずまや温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 行けるところまで |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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