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| 山行目的 | 山滑走を楽しむ | 行動予定
（自由記述） | 荻町から尾根通しに猿ヶ馬場山頂まで往復する。
ラッセル次第で途中撤退も。 | | 緊急時の対応・ルート | なし。悪天次第では，途中撤退 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ６ｍｍ１０ｍ, シュリンゲ３, カラビナ３
無線機１４４．６６０ＭＨｚ, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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