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| 山行目的 | 至仏山登頂 | | 集合場所・時間 | 尾瀬戸倉まで自家用車
戸倉発７時乗り合いバス乗車
鳩待峠発１５時乗り合いバス乗車 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鳩待峠 - 08:56 山ノ鼻 09:06 - 12:10 至仏山 12:30 - 12:54 小至仏山 - 13:10 オヤマ沢田代 - 13:29 原見岩 - 14:21 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止
| | 注意箇所・注意点 | 滑りやすいので転倒に注意（特に登り） | | 食事 | 昼食・行動食・飲料水持参 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警・山の鼻登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, 携帯トイレ | | 装備備考 | お風呂セット |
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