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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 05:00 ゲート登山口 - 05:33 大山祇神社 05:43 - 07:16 ナメ滝 07:26 - 08:44 水源地標 - 09:13 水源分岐 - 09:42 甲武信ヶ岳 10:12 - 10:26 甲武信小屋 10:36 - 11:25 三宝山 (2483m) 11:35 - 12:15 大椹峠 12:25 - 13:01 武信白岩岳 - 13:35 大山 (2220m) 13:45 - 14:16 十文字小屋 14:26 - 14:27 十文字峠 - 15:39 五里観音 15:49 - 16:09 ゲート登山口 | | 食事 | 朝：パン、昼：カップ麺・おにぎり、水：１．５L、行動食・非常食：カロリーメイト・塩飴・他 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅・登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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