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| 山行目的 | 写真撮影 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 別当出合 - 11:05 中飯場 11:15 - 12:59 甚之助避難小屋 13:19 - 13:48 南竜道分岐 13:58 - 14:53 黒ボコ岩 15:13 - 15:45 室堂平（1泊）
03:50 室堂平 - 04:40 御前峰 05:20 - 06:10 室堂平 08:30 - 09:30 千蛇ヶ池 - 11:00 室堂平 12:00 - 12:40 アルプス展望台 13:00 -13:40 南竜山荘（1泊）
08:00 南竜山荘 - 08:12 南龍山荘分岐 08:22 - 08:33 南竜道分岐 08:43 - 08:59 甚之助避難小屋 09:29 - 10:27 中飯場 10:47 - 11:29 別当出合 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時には二日目、千蛇ケ原は中止し南竜山荘に向かう。
| | 食事 | 二日目、三日目の昼食は前日宿泊先の弁当を利用する。 | | 計画書の提出先・場所 | 石川県警
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
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