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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 06:30 猿倉 | 行動予定
（自由記述） | 猿倉荘 06:30 → 06:49鑓温泉分岐 → 07:26御殿場07:36 → 08:08白馬尻小屋08:18 → 12:37村営頂上宿舎12:47 → 12:53祖母谷分岐 → 13:13白馬山荘 (1泊)
白馬山荘 05:00 → 05:22白馬岳05:52 → 06:21三国境 → 07:04小蓮華岳07:14 → 07:51船越ノ頭 → 08:20蓮華温泉分岐08:30 → 08:31白馬大池山荘08:41 → 09:05白馬乗鞍岳09:15 → 09:47天狗原09:57 → 10:48ビジターセンター10:58 → 11:05栂池自然園駅 (下山) | | 食事 | １日朝食：パン、昼食：カップ麺、夕食：小屋飯、２日目朝食：パン、昼食：小屋弁当 水：各日２L 行動食・非常食：カロリーメイト・ポテチ | | 計画書の提出先・場所 | 自宅・登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, 携帯トイレ |
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