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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 10:00 アルプス平駅 - 10:26 地蔵の頭 - 11:57 小遠見山 12:07 - 12:31 中遠見山 - 13:13 大遠見山 13:23 - 13:51 西遠見池 14:01 - 14:27 西遠見ギャップ 14:37 - 15:45 遠見尾根分岐 - 15:49 五竜山荘（1泊）
06:00 五竜山荘 - 07:14 五竜岳 07:24 - 09:10 北尾根ノ頭 - 09:37 口ノ沢ノコル 09:47 - 11:11 キレット小屋 11:41 - 12:10 八峰キレット - 13:25 鹿島槍ヶ岳北峰 13:35 - 14:07 鹿島槍ヶ岳（南峰） - 14:41 布引山 - 15:22 冷池山荘（1泊）
06:00 冷池山荘 - 06:19 冷乗越 - 07:02 爺ヶ岳北峰 - 07:32 爺ヶ岳 07:42 - 07:57 爺ヶ岳南峰 - 08:26 種池山荘 08:46 - 10:30 ケルン 10:40 - 11:38 柏原新道登山口 - 12:04 扇沢 | | 食事 | 朝食、夕食は山荘
昼食：一日目 行動食、二日目 ｷﾚｯﾄ小屋、三日目 種池山荘、 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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