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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 山頂駅 08:20 → 08:55 七色平避難小屋 → 10:44 白根山11:44 → 12:28 五色沼避難小屋 → 12:46 五色沼13:06 → 13:32 弥陀ケ池 → 14:05 七色平 → 14:33 六地蔵 → 14:55 山頂駅 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | ロープウェイ→白根山→七色平→大日如来避難小屋→ロープウェイ | | 食事 | 1食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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