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| 集合場所・時間 | 07:30 泡滝ダム | 行動予定
（自由記述） | 07:30 泡滝ダム - 08:45 七ツ滝沢橋 - 10:30 大鳥小屋 10:50 - 13:50 オツボ峰 - 14:30 以東岳（1泊）
06:00 以東岳 - 08:10 狐穴小屋 - 08:45 北寒江山 - 09:05 寒江山 - 10:50 竜門山 11:10 - 12:20 西朝日岳 - 13:50 大朝日小屋 - 14:05 大朝日岳 - 14:15 大朝日小屋（1泊）
06:00 大朝日小屋 - 07:20 小朝日岳 - 08:40 鳥原山 09:00 - 10:20 水場 - 11:40 朝日鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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