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| 山行目的 | スキー滑降と谷川岳登頂 | | 集合場所・時間 | 5：00 三郷和井田宅 | 行動予定
（自由記述） | ８：３０谷川岳ロープウェー〜天神平〜谷川岳〜一ノ倉岳ーーーースキー滑降芝倉沢ーーー谷川岳駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時・雪が不安定な時はロープウェー口に戻る | | 計画書の提出先・場所 | 山岳部・綿引 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, カメラ, タオル, サングラス, スキー用具一式（ゴーグル・ストック・スキー・シール）, アイゼン, ピッケル | | 共同装備品 | ツェルト |
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