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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 室堂、池の平、北方稜線、剣岳、別山尾根、剣沢、室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 早月尾根 | | 食事 | １日目 行動食 夕食アルファ米リゾット
２日目 朝食アルファ米、スープ 行動食 夕食アルファ米リゾット
３日目 朝食アルファ米、スープ 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警察本部地域部山岳安全課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ, ピッケル, アイゼン |
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