| 山行目的 | 山滑走（テレマーク・スプリットボード） | 行動予定
（自由記述） | plan1：
二分（6:30）〜大岳分岐（11:00）〜袴岳（12:00）〜大岳（13:30）〜二分（15:30）
plan2：
二分（6:30）〜大岳（10:30）〜二分（13:00）
当日の雪の状況によって判断 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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