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| 山行目的 | 栂池〜紙すき山牧場のスキーツアー | 行動予定
（自由記述） | 栂池スキー場 - ゴンドラ、ロープウェイー自然園 - 天狗原 -フスブリ山 - 風吹大池 - エビラ岳 - 蒲原山 - 紙すき山牧場 - 北小谷道の駅 | | 緊急時の対応・ルート | 往路引き返し | | 注意箇所・注意点 | エビラ岳北斜面（雪崩注意箇所) | | 食事 | 昼食各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス／栂池スキー場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン, プローブ, アイゼン, シャベル, ストーブ, ガス, 食器, カメラ, 昼食, 非常食, シュラフカバー(非常用) | | 共同装備品 | ツェルト, シート |
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