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| 山行目的 | 百名山ハント | | 集合場所・時間 | 3:30小笠原家集合 | 行動予定
（自由記述） | 青木鉱泉8:00-10:00南精進滝10:20-11:50白糸滝(飯)12:30-14:30鳳凰小屋 テン泊
鳳凰小屋7:00-8:30地蔵岳8:45-10:30薬師岳10:45-飯-16:00青木鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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