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| 集合場所・時間 | 06:00 さわらびの湯 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 さわらびの湯 - 06:03 さわらびの湯バス停 - 06:24 白谷橋 - 07:28 岩茸石 - 07:48 権次入峠 - 08:04 棒ノ嶺（棒ノ折山） 08:34 - 08:42 権次入峠 - 08:54 岩茸石 - 10:02 さわらびの湯バス停 - 10:06 さわらびの湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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