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| 集合場所・時間 | 08:00 南駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大平高原 - 08:45 車道出合 - 09:45 扇平 - 10:45 乾徳山 - 11:00 1999m地点 - 11:15 乾徳山 - 11:55 扇平 - 12:40 車道出合 - 13:10 大平高原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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