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| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | 大橋5:30 | 行動予定
（自由記述） | 3月５日 06:00大橋−08:30佐渡山のコル−9:30沢出合−12:30乙妻山頂−15:00佐渡山のコル−16:30大橋 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す | | 注意箇所・注意点 | クトーが必要 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口〜コル：長野県警
コル〜乙妻山：新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ, スキー板, シール | | 装備備考 | クトーが必要。 |
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