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| 山行目的 | テント泊登山 | 行動予定
（自由記述） | 【1日目（8/11金）】
06:30 鳩待峠 - 07:09 山ノ鼻 - 07:32 牛首分岐 - 07:52 竜宮十字路 - 07:54 龍宮小屋 - 08:10 見晴 09:10 - 09:23 見晴新道分岐 - 10:08 白砂峠 - 10:22 沼尻 - 11:53 ナデッ窪分岐 - 12:10 俎�� 12:20 - 12:34 柴安�� 12:54 - 13:07 俎�� - 13:15 ナデッ窪分岐 - 13:19 ミノブチ岳 13:29 - 14:28 長英新道分岐 - 14:52 沼尻 - 15:07 白砂峠 - 15:42 見晴新道分岐 - 15:52 見晴（1泊）
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【2日目（8/12土）】
05:30 見晴 - 05:40 見晴に沼尻川橋 - 06:10 昼場 - 07:10 富士見峠 07:20 - 07:27 富士見田代 - 07:41 アヤメ平 07:51 - 08:14 横田代 - 08:56 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は燧ケ岳、アヤメ平には行かず。 | | 食事 | おにぎり、ラーメン、アルファ米（ドライカレー）、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 鳩待峠 | | その他 | 戸倉口の駐車場利用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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