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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 06:00 林道ゲート - 06:22 三股 06:32 - 08:41 まめうち平 08:51 - 11:48 蝶ケ岳ヒュッテ 12:48 - 13:10 横尾分岐 - 13:25 蝶槍 13:45 - 13:56 横尾分岐 - 14:21 蝶ケ岳ヒュッテ（1泊）
07:30 蝶ケ岳ヒュッテ - 09:12 まめうち平 09:22 - 10:34 三股 10:44 - 11:00 林道ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, テントマット, シェラフ, シェラフカバー, ラジオ | | 共同装備品 | 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ポール, テント |
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