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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 05:30 車道終点 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 車道終点 - 07:30 横峰小屋跡 - 08:10 1448m地点 - 09:40 三国岳 - 11:25 切合・種蒔山分れ - 11:30 切合小屋 - 13:50 2099m地点（1泊）
05:00 2099m地点 - 05:20 飯豊山 - 06:50 御西小屋 - 08:50 大日岳 - 10:30 御西小屋 - 13:30 烏帽子岳 - 14:20 梅花皮小屋（1泊）
05:00 梅花皮小屋 - 05:40 北股岳 - 06:50 門内岳 - 08:21 地神北峰 - 10:31 夫婦清水 - 12:31 飯豊温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 飯豊山よりピストンで川入に戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト |
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