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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 05:30 鉾立山荘 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 鉾立山荘 - 06:58 賽ノ河原 - 07:42 御浜小屋分岐 - 08:15 御田ヶ原分岐 - 08:48 七五三掛 - 10:38 御室 - 11:05 新山 - 11:27 御室 - 12:55 七五三掛 - 13:17 御田ヶ原分岐 - 13:50 御浜小屋分岐 - 14:23 賽ノ河原 - 15:29 鉾立山荘（宿泊） | | 緊急時の対応・ルート | 鉾立山荘に戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 当日は鉾立山荘に宿泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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