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| 山行目的 | トレーニング目的 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 県民の森 - 06:45 登山口 - 07:33 みはらし台 - 08:41 アヤメ平 - 08:57 裸山 09:07 - 09:20 バラボタン平 - 09:28 櫛形山 - 09:36 櫛形山（奥仙重） 09:46 - 10:00 池の茶屋林道終点 - 10:13 北岳展望台 10:23 - 10:43 モミジ沢 - 10:57 裸山のコル - 11:19 アヤメ平 - 11:29 唐松岳 11:39 - 11:51 アヤメ平 - 12:21 祠頭 - 12:47 林道 - 13:25 県民の森 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時下山 | | 食事 | 行動食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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