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| 集合場所・時間 | いわな料理「はやつき」の手前の登山口付近 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:00 - 12:10 大倉山 12:50 - 14:00 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 冬は登山口までの林道が除雪されないので、ラッセルの労力も含め、余裕をもった計画を。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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